上海市食品卫生许可证申请书

     (沪   )食(  )证字[     ]第              

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
(适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式)

名  称                                  
地  址                                  
电  话                                  
邮  编                                  
上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写,字迹清楚内容准确;
2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改;
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期;
4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”;
5、储运:指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式;
6、食品交易市场:指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场);
7、其他从事食品经营的行为:指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为,如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等;
8、所附资料应符合如下要求:
(1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印,不得使用传真件,外文资料应有中文译文,并将所附资料整理装订,并且申请人应签章;
(2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明;
(3)委托代理人资格证明:法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供);
(4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流,设备设施位置等情况,并标明显示比例;
(5)经营场所场地合法使用的有关证明:主要包括①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用;
(6)产品配方:包括产品配方的组成及用量,应注明计量单位或配比;
(7)产品工艺流程:需提供文字说明及工艺流程,内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤,有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度);
(8)产品包装形式:列清内外包装材料、包装形式和包装规格,并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件;
(9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合;
(10)生产设备:列清生产设备名称、设备型号及其设备数量;
产品质量标准:应参照国家有关标准制定企业标准,企业标准必须经质量技术监督部门备案。
9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的,应根据申请的内容分别填写相应的表格。

 

食品生产经营单位基本情况


单 位 名 称

 

地      址

    

法定代表人

 

负责人

 

业主

 

是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证)

□ 是            □ 否

上级主管部门

  □无,□有(具体名称                                        )

从业人员数

(      )人

联系电话

  

食品卫生管理人员

负责人姓名         ,人数     人,专职    人,兼职    

检验人员

  负责人姓名         ,人数     人,专职    人,兼职   

经营方式与范围

销售

性质:□大卖场,□超市,□便利店,□食品店,□食用农产品市场内柜台或摊位,
□其他食品交易市场内柜台或摊位,□其他(              

□预包装食品,□散装食品

□含熟食卤味,□不含熟食卤味,□含冷冻(藏)食品,□不含冷冻冷(藏)食品

储运

□含冷冻(藏)食品,□不含冷冻冷藏食品

现制
现售

性质;□ 食用农产品市场内,□ 其它食品交易市场内,R大卖场(超市)内
□ 食品店内,□其他(                     

□冷冻饮品:□冰淇淋;□棒冰雪糕;□冰霜刨冰;□软冰淇淋;□其他(    
□饮    料:□包装饮用水:□天然矿泉水、□自然来源饮用水、□饮用纯净水、□饮用矿物质水、□其他饮用水;
□果蔬汁:□果蔬汁、□果蔬汁饮料、□浓缩果蔬汁;
□蛋白饮料:□含乳饮料、□植物蛋白饮料;
□水基调味饮料:□碳酸饮料、□非碳酸饮料、□特殊用途饮料;
□固体饮料:□果香型固体饮料、□蛋白型固体饮料、□速溶咖啡、□其他(    
□茶;□咖啡;□植物饮料;□其他(   
□熟食卤味:□中式熟食卤味;□西式熟食卤味;□烤禽;□其他(    
□酒    类:□蒸馏酒;□配制酒;□葡萄酒;□黄酒;□啤酒;□果酒;□预调酒;□其他(   
□糕    点:□中式干点
□焙烤食品:□面包、□蛋糕、□中西糕点、□饼干、□膨化食品、□月饼,□其他(   
□裱花蛋糕;□馅料;□其他(   
□乳及乳制品:□灭菌乳:□纯乳、□调制乳;
□巴氏杀菌乳;□发酵乳(酸乳);□乳粉;□奶油粉;□炼乳;□稀奶油;□奶酪;□其他(   

现制
现售

□肉与肉制品:□鲜肉;□腌腊肉制品;□肉松;□肉干(脯);□其他(   
□蛋及蛋制品:□再制蛋:□皮蛋、□咸蛋、□糟蛋、□其他(   
□干蛋类:□干蛋粉、□干蛋白、□干蛋黄、□其他(   
□冰蛋类:□冰蛋粉、□冰蛋白、□冰蛋黄、□其他(   
□鲜蛋;□其他(   
□水产品及其制品:□新鲜水产品;□冷冻水产品及其制品;
□预制水产品:□腌制水产品、□鱼子制品、□风干水产品、□烘干水产品、□压干水产品、□其他(   
□熟制水产品:□盐干制品、□烤鱼片、□鱼松、□其他(   
□其他(    )
□豆淀类制品:□发酵性豆制品:□腐乳、□豆豉、□霉豆腐、□其他(   
□非发酵性豆制品:□豆腐、□豆腐干、□腐竹、□卤制、□油炸、□炸卤、□熏制、□干燥豆制品、□其他(   
□淀粉类制品;□其他(    )
□调 味 品:□酱油:□酿造酱油、□配制酱油
□食醋:□酿造食醋、□配制食醋
□酱;□味精;□食盐;□复合调味品;□香辛料;□水产调味品;□其他(   
□糖及巧克力:□食糖:□白砂糖、□棉白糖、□赤砂糖、□冰糖、□其他(   
□糖果;□葡萄糖;□果冻;□巧克力
□粮食及其制品:□大米;□面粉;□杂粮;□米面制品;□饴糖;□麦芽糖;□淀粉制品;□杂粮制品(八宝粥);□冷冻米面制品;□其他(   
□食 用 油:□水油状脂肪乳液:□氢化油、□人造奶油
□植物油;□动物油;□其他(    )
□南 北 货:□炒货;□干果;□干菜;□蜂产品;□其他(   
□果    蔬:□果蔬制品:□坚果类、□脱水果蔬、□其他(   
□新鲜果蔬;□蜜饯类;□其他(   
□酱 腌 菜:□酱菜;□非发酵性酱腌菜;□发酵性酱腌菜;□渍菜;□其他(   
□罐    头:□果蔬罐头;□肉类罐头;□鱼类罐头;□其他(   
□茶    叶:□绿茶;□红茶;□乌龙茶;□紧压茶;□花茶;□袋泡茶;□其他(  
□半成品净菜
□其他(                           

食品交易市场

□食用农产品批发市场  □食用农产品零售市场  □食品专业市场  □其他(         

其他食品经营方式

□食品销售管理(非实物方式)  □餐饮管理(非实物方式) 
□食堂管理(非实物方式)  □餐饮业半成品配送   □其他(