地      址

法定代表人

负责人

业主

是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证）

□ 是            □ 否

上级主管部门

  □无，□有（具体名称                                        ）

从业人员数

（      ）人

联系电话

食品卫生管理人员

负责人姓名         ，人数     人，专职    人，兼职    人

检验人员

  负责人姓名         ，人数     人，专职    人，兼职   人

经营方式与范围

销售

性质：□大卖场，□超市，□便利店，□食品店，□食用农产品市场内柜台或摊位，
□其他食品交易市场内柜台或摊位，□其他（               ）

□预包装食品，□散装食品

□含熟食卤味，□不含熟食卤味，□含冷冻（藏）食品，□不含冷冻冷（藏）食品

储运

□含冷冻（藏）食品，□不含冷冻冷藏食品

现制
现售

性质；□ 食用农产品市场内，□ 其它食品交易市场内，R大卖场（超市）内
□ 食品店内，□其他（                      ）

□冷冻饮品：□冰淇淋；□棒冰雪糕；□冰霜刨冰；□软冰淇淋；□其他（     ）
□饮    料：□包装饮用水：□天然矿泉水、□自然来源饮用水、□饮用纯净水、□饮用矿物质水、□其他饮用水；
□果蔬汁：□果蔬汁、□果蔬汁饮料、□浓缩果蔬汁；
□蛋白饮料：□含乳饮料、□植物蛋白饮料；
□水基调味饮料：□碳酸饮料、□非碳酸饮料、□特殊用途饮料；
□固体饮料：□果香型固体饮料、□蛋白型固体饮料、□速溶咖啡、□其他（     ）
□茶；□咖啡；□植物饮料；□其他（    ）
□熟食卤味：□中式熟食卤味；□西式熟食卤味；□烤禽；□其他（     ）
□酒    类：□蒸馏酒；□配制酒；□葡萄酒；□黄酒；□啤酒；□果酒；□预调酒；□其他（    ）
□糕    点：□中式干点
□焙烤食品：□面包、□蛋糕、□中西糕点、□饼干、□膨化食品、□月饼，□其他（    ）
□裱花蛋糕；□馅料；□其他（    ）
□乳及乳制品：□灭菌乳：□纯乳、□调制乳；
□巴氏杀菌乳；□发酵乳（酸乳）；□乳粉；□奶油粉；□炼乳；□稀奶油；□奶酪；□其他（    ）

现制
现售

□肉与肉制品：□鲜肉；□腌腊肉制品；□肉松；□肉干（脯）；□其他（    ）
□蛋及蛋制品：□再制蛋：□皮蛋、□咸蛋、□糟蛋、□其他（    ）
□干蛋类：□干蛋粉、□干蛋白、□干蛋黄、□其他（    ）
□冰蛋类：□冰蛋粉、□冰蛋白、□冰蛋黄、□其他（    ）
□鲜蛋；□其他（    ）
□水产品及其制品：□新鲜水产品；□冷冻水产品及其制品；
□预制水产品：□腌制水产品、□鱼子制品、□风干水产品、□烘干水产品、□压干水产品、□其他（    ）
□熟制水产品：□盐干制品、□烤鱼片、□鱼松、□其他（    ）
□其他（    ）
□豆淀类制品：□发酵性豆制品：□腐乳、□豆豉、□霉豆腐、□其他（    ）
□非发酵性豆制品：□豆腐、□豆腐干、□腐竹、□卤制、□油炸、□炸卤、□熏制、□干燥豆制品、□其他（    ）
□淀粉类制品；□其他（    ）
□调 味 品：□酱油：□酿造酱油、□配制酱油
□食醋：□酿造食醋、□配制食醋
□酱；□味精；□食盐；□复合调味品；□香辛料；□水产调味品；□其他（    ）
□糖及巧克力：□食糖：□白砂糖、□棉白糖、□赤砂糖、□冰糖、□其他（    ）
□糖果；□葡萄糖；□果冻；□巧克力
□粮食及其制品：□大米；□面粉；□杂粮；□米面制品；□饴糖；□麦芽糖；□淀粉制品；□杂粮制品（八宝粥）；□冷冻米面制品；□其他（    ）
□食 用 油：□水油状脂肪乳液：□氢化油、□人造奶油
□植物油；□动物油；□其他（    ）
□南 北 货：□炒货；□干果；□干菜；□蜂产品；□其他（    ）
□果    蔬：□果蔬制品：□坚果类、□脱水果蔬、□其他（    ）
□新鲜果蔬；□蜜饯类；□其他（    ）
□酱 腌 菜：□酱菜；□非发酵性酱腌菜；□发酵性酱腌菜；□渍菜；□其他（    ）
□罐    头：□果蔬罐头；□肉类罐头；□鱼类罐头；□其他（    ）
□茶    叶：□绿茶；□红茶；□乌龙茶；□紧压茶；□花茶；□袋泡茶；□其他（   ）
□半成品净菜
□其他（                            ）

食品交易市场

□食用农产品批发市场  □食用农产品零售市场  □食品专业市场  □其他（          ）

其他食品经营方式

□食品销售管理（非实物方式）  □餐饮管理（非实物方式） 
□食堂管理（非实物方式）  □餐饮业半成品配送   □其他（               ）